Kirchenbuch-Abschriften
| Nummer | 26 | Seite | 221 |
| Nachname | Bergholz | Vorname | Anne Dorothee |
| Geburtsname | Tietz | Wohnort | |
| Sterbedatum | 13.10.1866 | Bestattungsdatum | |
| Stand | Ehefrau | ||
| Alter J / M / W / T | 70 /10 / /3 | ||
| Sterbeanzeige | |||
| Friedhof | |||
| Todesursache | Cholera | ||
| Sonstiges | |||
| Vater / Mann | Bergholz, Erdmann | ||
| Stand | Auszugshüfner | ||
| Einsender | C. W. | ||
| Jahr des Eintrages | 1866 | ||